Comprendiendo el financiamiento de la salud en Colombia

El sistema de salud colombiano es reconocido a nivel internacional por sus altas tasas de cobertura; sin embargo, su arquitectura financiera es notablemente compleja. Para entender cómo se financia la salud en Colombia, es necesario analizar un modelo que combina recursos públicos, contribuciones obligatorias de empleadores y empleados, y una gestión privada.

A continuación, se presenta un desglose detallado de cómo funciona el financiamiento de la salud en Colombia, desde la recaudación de los recursos hasta su entrega.

1. El marco legal fundamental: La Ley 100 de 1993

Antes de 1993, la atención en salud en Colombia estaba fragmentada, lo que dejaba a gran parte de la población sin seguro. La Ley 100 introdujo un modelo conocido como Competencia Regulada. Bajo este sistema, el Estado regula y financia el modelo, pero entidades públicas y privadas compiten para ofrecer los servicios de aseguramiento y atención médica.

Cada ciudadano tiene derecho a un paquete integral de beneficios conocido como PBS (Plan de Beneficios en Salud, anteriormente denominado POS).

2. El fondo central: ADRES

En el corazón del financiamiento de la salud en Colombia se encuentra la ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud). Creada en 2017 para reemplazar al FOSYGA, la ADRES opera como un gran "fondo único" o banco estatal de la salud.

Todas las fuentes de ingresos confluyen en la ADRES, que luego redistribuiye el dinero a las empresas aseguradoras con base en una tarifa fija por usuario.

3. Los dos pilares de financiamiento (Regímenes)

Colombia divide a su población en dos categorías de financiamiento distintas, según sus ingresos y su situación socioeconómica:

A. El Régimen Contributivo

Este régimen está financiado por personas con empleo formal, contratistas independientes y pensionados que tienen capacidad de pago.

• Tasa de cotización: Los trabajadores dependientes aportan el 12.5% de su salario mensual. El empleador paga el 8.5% y el empleado el 4%. Los trabajadores independientes pagan la totalidad del 12.5% sobre su base de cotización calculada.

• Flujo de fondos: Los empleadores retienen este dinero y lo envían a través de la PILA (Planilla Integrada de Liquidación de Aportes), la cual direcciona los recursos directamente a la ADRES.

B. El Régimen Subsidiado

Este régimen cubre a la población más pobre y vulnerable que não cuenta con ingresos para pagar las cotizaciones mensuales.

• Fuentes de financiamiento: Se financia principalmente con impuestos nacionales, presupuestos municipales locales, "aportes de solidaridad" provenientes del Régimen Contributivo e impuestos al pecado (gravámenes al azar, licores y cigarrillos).

• Elegibilidad: Se determina mediante el SISBÉN, una herramienta del gobierno para focalizar el gasto social que clasifica a los hogares por su nivel de vulnerabilidad para verificar se aplican al seguro subsidiado por el Estado.

4. Cómo llega el dinero a los prestadores: El mecanismo de la UPC

Por lo general, el gobierno no paga directamente a los hospitales por la atención básica. En su lugar, la ADRES utiliza un mecanismo llamado UPC (Unidad de Pago por Capitación).

• ¿Qué es la UPC? La UPC es el valor anual fijo que el Estado reconoce por cada persona afiliada para cubrir las prestaciones de su Plan de Beneficios en Salud (PBS).

• Ajuste por riesgo: La UPC no es igual para todos. Se ajusta según factores de riesgo como la edad, el sexo y la ubicación geográfica (por ejemplo, asegurar a alguien en un pueblo remoto del Amazonas cuesta más que asegurar a alguien en Bogotá).

• Las EPS como intermediarias: La ADRES gira este valor (UPC) a las EPS (Entidades Promotoras de Salud), que são las aseguradoras. Las EPS se encargan de administrar ese dinero, estructurar las redes de atención y pagar a las IPS (Institutos Prestadores de Salud), que son los hospitales y clínicas propiamente dichos.

5. Costos de bolsillo: Copagos y cuotas moderadoras

Aunque el Estado cubre la gran mayoría de los costos médicos, los usuarios realizan pequeños aportes de su bolsillo para regular el uso abusivo del sistema y contribuir a su operación:

• Cuotas moderadoras: Las pagan únicamente los afiliados al Régimen Contributivo al momento de asistir a consultas de rutina, exámenes de laboratorio o reclamar medicamentos. El valor varía según el nivel de ingresos del usuario.

• Copagos: Se pagan por procedimientos complejos ojalá hospitalizaciones. El Régimen Subsidiado está exento de la mayoría de los copagos, mientras que el Régimen Contributivo paga un porcentaje limitado y topado según el nivel de ingresos.

6. Desafíos en el sistema de financiamiento

A pesar de alcanzar una cobertura de aseguramiento superior al 95%, el financiamiento de la salud en Colombia enfrenta tensiones estructurales:

• La deuda de lo "No PBS": Los tratamientos, medicamentos para enfermedades huérfanas y tecnologías que no están incluidos en el paquete estándar (PBS) deben ser pagados por la ADRES por fuera de la tarifa estándar de la UPC. Estos recobros generan con frecuencia enormes rezagos financieros.

• Problemas de liquidez: Los cuellos de botella financieros son comunes. La ADRES puede demorarse en los pagos a las EPS, lo que provoca que estas retrasen sus pagos a los hospitales (IPS), desencadenando crisis financieras tanto en clínicas públicas como privadas.

• Debates sobre la reforma al sistema: La sostenibilidad financiera del modelo de las EPS sigue sendo el principal campo de batalla político, con propuestas legislativas recientes que buscan otorgar a la ADRES un rol de pago directo a los hospitales, reduciendo el poder de intermediación de las aseguradoras.

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